신규간호사 환자 히스토리 작성법

간호사가 되면 액팅간호사가 되어 가장 많이 하게 되는 업무는..

물품카운트,환자 바이탈 체크,BST측정,입원환자 히스토리 작성이다.

환자가 입원하게 되면 외래나 응급실을 통해 입원하게 되는데 환자의 입원은 Admission(어드미션)이라고 한다.

외래나 응급실에서 환자의 과거력 등..히스토리를 작성해 오긴 하나 병동에서 따로 다시 하게 된다.

별거 아니지만 처음 간호사가 되어 작성할때는 어떻게 작성해야 될지도 모르겠고

작성해서 차지선생님에게 가져가면 다시 해오라고 퇴짜를 맞기도 한다.

그러니 환자 히스토리 작성법에 대해 잘 알아야겠지..?

입원환자 히스토리 작성시에는 혈압계,체온계,,BST 측정기를 가지고 가는것이 좋다.

환자의 과거력을 조사하다가 환자가 당뇨(DM:디엠)가 있다고 하면 바로 BST를 측정하여 차지쌤에게 이야기 해주면 센스 있는 간호사라고 이쁨을 받겠지~?

바이탈 체크를 할때에도 혈압이 높거나 체온이 높다면 차지쌤에게 넘길때 한번 짚어주어 얘기하는 것이 좋다.

예를 들면..

'선생님 환자가 혈압(HTN:하이퍼텐젼)이 있다고 하시는데 BP(혈압)는 170/100mmHg 체크되셨어요'

거기에..

금일 아침에 혈압약을 먹었는지까지 환자에게 확인해서 차지쌤에게 얘기해주면 더 좋겠지?

그럼 환자의 history 작성시에는 어떤것을 적는지에 대해 알아보자.

이름,종교,학력..등등 기본적인 것들은 그냥 환자한테 물어보고 적으면 되므로 패스~!

histiry지에 적혀있는 의학용어들 부터 보자.

C.C->chief complaint. 주호소.

P.I -> present illness. 현병력.

예를 들면 배가 아파서 온 환자라면 

C.C는 Abd pain.

P.I는 언제부터 C.C 증상이 있었는지~어떤경로로 입원하게 되었는지 적으면 된다.

예로 P.I를 적어보자면..금일 오전부터 Abd Pain이 있어 본원 OPD(외래) 통해 Adm.

이렇게만 적어가면 뭔가 아쉽지?

복통이 있었다면 복통과 함께 구토(Vomiting:보미팅) , 설사(Diarrhea:다이아리아) 했의 증상도 함께 있었는지 환자에게 확인해야 한다.

간호사가 공부를 해야 한다는 이유도 여기에 있다.

환자의 주호소 증상에 따라 함께 나타날수 있는 증상들에 대해서도 알고 있어야 환자의 상태를 좀더 자세히 파악할수 있기 때문이다.

입원환자가 두통(HA:headache 헤드에익크)을 호소한다면?

어지러움증(DZ:dizziness 디지니스)이 있었는지 구토(Vomiting:보미팅)이 있었는지 저린감(numbness 넘브니스)은 있었는지 확인해봐야 한다.

처음부터 그걸 어떻게 아냐.....하겠지만 선배쌤들이 인계를 할때 두눈 똑바로~두 귀를 활짝 열고 들어라~

간호사들이 인계를 할때는 환자의 병명에 맞춰 나타날수 있는 증상들에 대해서 꼭 인계를 한다.

센스있는 신규 간호사라면 인계하는 간호사쌤들의 인계를 자세히 듣고 분명 수첩에 적을 것이다.

그렇게 듣다보면 자연스레 알게된다.

'아~복통환자는 전 듀티에 토를 몇번 했는지 설사는 했는지 안했는지를 인계하는구나.'

'두통을 호소하는 환자..예를 들면 뇌경색(cerebral infarction 보통 인팍이라고 함.)환자는 전 튜티에 어지러움증이 있었는지 혹시 구토는 안했는지..'

그렇게 인계시간에 잘 듣다보면 그러면서 어떤환자에게는 어떤걸 파악하고 캐치해야 되는지를 배우게 된다.

그러니 인계시간에 낙서나 하며 딴생각하지말고 잘 듣도록!!

의학용어로 못적겠으면 그냥 일단 한글로라도 받아적어라.

보미팅,어브도 패인..이런식으로.

적고 배우려는 자세가 중요하다.

다음은 과거력..

대부분 HTN 고혈압/DM 당뇨/Hepa 간염 순으로 적는다.

고혈압 있어서 먹는 약이 있다면

1.언제부터 약을 먹기 시작했는지

2.먹는 약의 이름은 무엇인지.하루에 몇알은 언제 먹는지

3.병원에 오기전에 약복용을 했는지.

확인해야 한다. 

당뇨가 있다면 약을 먹는지..인슐린을 맞는지..

인슐린을 맞는다면 어떤종류이며(대부분 당뇨환자들은 본인이 맞는 인슐린 이름을 알고 있다.)

아침,저녁 몇단위씩 맞는지를 확인해야 한다.

혈압 당뇨외에 복용하고 있는 약이 있다면 (Self P.O 라고 함.셀프피오)는 가져와서 간호사에게 보여줘야 한다고 환자에게 교육해야 한다.

이 Self P.O는 약제과에 분석을 내려서 꼭 확인해야 한다.

보통 입원하는 분들은 연세가 있는분들이라그런지 막상 약을 가져오면 히스토리 작성할때 얘기했던 것과 다를때가 많다.

그리고 수술한적이 있는지도 꼭 확인하게 되는데 수술경험이 있다면

무슨 수술인지,언제 했는지,마취는 수면으로 했는지 전신으로 했는지도 확인 해야 한다.

환자의 히스토리 작성만 똑뿌러지게!!센스있게 해와도 선배쌤들에게 이쁨을 받을수 있다.

엄청나게 정신없고 바쁜와중에 히스토리 작성까지 해오느라 바쁠테지만 history 작성은 입원환자의 첫단추와 같기 때문에 제대로 끼우는 것이 중요하다.