기관내삽관 E-tube 간호.

오늘은 기관내 삽관...intubation(인튜베이션)과 E-tube(이튜브)에 대해 알아보자.

중환자실과 응급실..특수파트 간호사라면 인투베이션을 거의 매일 본다.인투베이션을 할때는 의사외에 간호사 두명은 어시스트를 해야한다. 신규간호사때는 그게 얼마나 부담스럽고 싫던지...신규라 일도 서툰데 하필이면 내 담당환자가 호흡곤란으로 intubation을 응급으로 해야하는 상황..서툴고 잘 모르니까 이런 응급상황이 닥칠때마다 참 당황하며 어려워 했던 기억이 난다. 

일단 인투베이션 하는 과정부터 훑어볼까? (신규간호사들이 많이들 볼것 같아서 의학용어는 다 한글로 같이 적어두겠다.)

준비는 해놓고 담당의나 레지,인턴에게 콜~~을 해야한다. 준비물은....기억을 더듬더듬 해보며 적어본다.

기관내삽관 방법과 E-tube간호.

준비물.

◈E-tube(Fr.사이즈는 의사가 결정한다.),wire(와이어,임상에선 스탈렛.stylet.라고도 함),Laryngoscopy(라린고스코피),plasta(플라스타:반창고.바로 쓸수있게 잘라놓는다),생리식염수를 담은 Pus pan(퍼스팬. 곡반),10cc 주사기,Air way(에어웨이),Ambu bag(앰부백),윤활제젤,청진기,suction tip, 벤틸레이터가 필요하다면 기본적인 셋팅후 준비. 혹시 모르니 응급약물이 있는 E-car 대기.(sedation 쎄대이션 시킬수 있으므로)

1. 의사는 라린고스코피를 이용해 기도확보를 하고 환자에게 맞는 E-tube(구부린 상태)를  성문을 통과하여 기관분기부 2~4cm위의 기관내로 삽입하게 된다.

 : 삽관은 의사의 할일이고 여기서 간호사의 역활은 의사가 원하는 E-tube에 와이어.스탈렛 stylet을 끼워 건네주면 된다. 보통 이튜브는 실리콘이나 폴리염화비닐로 만들어져 있어 말랑거려 힘이 없다. 그렇기 때문에 아래 사진에 보이는 와이어를 꼭 따로 끼우고 의사에게 건네야 한다. 

그리고 반드시!! 삽관전 실린지를 이용해 발륜이 잘되는지 혹시나 바람이 세지는 않는지 꼭 확인한다!

또한 환자에게 삽관전 라린고스코피의 블레드를 열어 불이 들어오는지..건전지가 있는지 꼭 확인하고 의사에게 건네야 한다.

2.환자의 기관내로 삽관이 잘되면 들어가는 순간 환자가 기침을 하며 특유의 울림소리가 난다. 통나팔 부는듯한 소리랄까..무튼 잘 들어가고 의사가 몇cm에 고정할것인지 결정이 되면 그때 간호사들이 실린지로 E-tube에 발륜을 해줌과 동시에 E-tube에 있는 와이어를 뽑아준다. 

이래서 어시스트를 할때 기본적으로 간호사 두명은 있어야 한다. 와이어는 의사가 뽑는 경우도 있고 옆에 있는 어시스트 간호사에게 지시할수도 있다. 

이때 간호사가 주의할점은 E-tube가 빠지지 않게 의사가 꽉 잡고는 있지만 그래도 E-tube가 빠지지 않게 조심스러우면서도 쎄게 와이어를 잘 뽑아낸다.(와이어가 스믈스~하게 빠지지 않아 힘주어 빼야한다.)

3.와이어를 빼고는 바로 이튜브에 앰부백을 연결하여 bagging(앰부빼깅.앰부 짜주기)을 하여 잘 들어갔는지 의사는 청진기로 청진을 하게 된다.

아래에 사진에 표시된것처럼 당연히 마스크는 빼고 환자 이튜브에 연결하여 앰부를 짜주어야 겠지? 마스크까지 같이 준비를 하는 이유는 기관내삽관이 한번에 되면 좋지만 수없이 실패하는 경우도 많기 때문에 그럴때면 다시 준비하는 사이사이 환자에게 마스크로 앰부를 짜주어 산소공급을 해야 하기 때문이다.

빼깅을 하는데 이상한 세는 소리가 난다던지..환자의 배가 부풀어 오른다던지 하면 실패다..X-ray로 바로 확인을 하지만 보통은 이 부분에서 잘들어갔는지 실패인지 알수있다.

4. 잘들어갔다면 고정 플라스타로 이튜브와 air way를 고정하고 T-pice(티피스)나 벤틸레이터를 연결하여 산소공급을 해준다.

air way는 이튜브가 들어가자마자 바로 넣어도 되고 잘들어갔는지 확인까지하고 넣어도 되는데 의식이 약간은 있는 환자들은 이빨로 이튜브를 깨물기 때문에 이럴땐 보통 의사가 이튜브를 넣자마자 옆에서 간호사가 바로 air way를 꽂는다. 녹색이 보통으로 많이 쓰이고 입이 크거나 입을 심하게 벌리는 환자들에게 녹색을 끼우면 환자의 입안으로 들어간다. 그럴때는 주황색을 사용하여 고정한다.

병원마다,의사 스타일마다 방법은 다를수 있지만 보통 순서는 이러하다. 간호사가 이런 순서를 알아야 옆에서 잘 어시스트 할수 있다. 간호사는 환자만 간호하는게 아니라 의사와 쿵짝?손발?도 잘맞아야 한다.

5. 그 뒤에 포타블로 흉부X-ray를 찍어 이튜브 위치 확인을 하고 ABGA를 f/u 한다.

엑스레이상 이렇게 보인다. 전에 쓴 포스팅을 보면 함께 도움이 될듯하다.

☞인공호흡기 벤틸레이터 간호.바로보기

다음은 E-tube환자들의 간호.

뭐부터 애기해야할까...하도 많아서..기본적인 것만 이야기 하겠다.

1.오랄케어를 할때는 꼭 켈리나 모스퀴토 같은 집게가 되는 기구를 이용해 거즈와 코튼볼을 꽉 쥔 상태에서 환자의 입안을 닦도록 하자.

:보통 oral care(오랄케어) 이튜브 케어를 하게 되는데 생리식염수나 헥사메딘을 거즈&코튼볼에 적셔서 환자의 입을 닦게 된다. 신규들중에 환자의 입안을 닦다가 코튼볼을 놓쳐 환자의 입안 깊숙히 들어가는 일이 종종 있다.

2.플라스타를 떼어낼때는 최대한 살살 떼어내며 혹시나 상처가 났다면 바세린을 발라주고 거즈로 덮어준뒤 그 위에 플라스타를 붙이도록 한다.

:oral케어를 할때 이튜브가 고정된 플라스타를 떼어내게 되는데 나이가 든 노인일수록 컨디션의 안좋은 환자들은 피부의 탄력도도 떨어지고 상태가 좋기 않기 때문에 피부껍질이 쉽게 벗겨진다. 

3.커프의 압력은 25mmHg이하로 유지한다. (20~25mmHg유지.)

:과도한 커프압력은 기관의 괴사,허혈뿐만 아니라 원위기도의 과팽창과 관련된 폐색을 일으킬수 있다. 간호사는 듀티때마다 인계를 받고 이튜브 환자들은 발륜부분을 손으로 꼭 만져보고 발륜이 제대로 되어 있는지 확인 해주어야 한다. 발륜부분이 너무 흐물흐물하다~하면 E-tube가 빠질수 있고 벤틸레이터를 하고 있는 환자라면 기계적인 환기에도 문제가 생긴다. 그렇기때문에 이튜브환자를 간호 할때는 발륜 부분을 자주 확인해주며 실린지를 이용해 발륜을 다시 넣어준다. 보통 처음 인투베이션을 하고 발륜을 할때 10cc 실린지로 6~8cc 정도 공기를 주입한다.

4. chest percussion 과 suction은 필수이자 기본중 기본!

담당 간호사가 얼마나 퍼큐젼을 하고 쎡션을 하느냐에 따라 환자의ABGA와 chest x-ray가 달라진다.임상에 있을때 진짜 게으른간호사가 있었다. 쎡션도 안하고 퍼큐젼 하는 모습도 물론  볼수 없었다. 그 담당간호사의 환자들은 맨날 이벤트가 빵빵 터졌었다. 나는 중환자실에서 수년 근무하면서 진짜 확실히 느꼈다. 흉부타진!!진짜 중요하다.suction도 물론....필수.

혹여나 E-tube에 가래가 끼어 막히거나 뻑뻑하여 suction tip이 안들어가는 경우가 있다. 이럴때는 생리식염수를 실린지를 이용하여 이튜브안으로 조금 넣고 앰부빼깅을 한 뒤에 suction을 하면 팁이 잘들어가고 가래가 빠져나온다.